טופס החתמה לביטוח לרבש"צים

מספר רכב (חובה)

רשימת נהגים המורשים לנהוג ברכב זה:

(חובה) שדה חובה

צרף קובץ 1 (חובה)

צרף קובץ 2

צרף קובץ 3

צרף קובץ 4

צרף קובץ 5

צרף קובץ 6

1. אני יודע כי רק הנהגים הרשומים מעלה מותרים בנהיגה ברכב, במידה ואחרוג מרשימה זו האחריות עלי בלבד. (חובה) מאשר

2. אני יודע שאין אישור לשימוש והפעלה של אפליקציית נהג צעיר/חדש ללא אישור מיוחד של ראש המועצה או סגן ראש המועצה בכתב בלבד. (חובה) מאשר

3. השתתפות עצמית בתאונות -במהלך 3 שנים נזק ראשון על המועצה, נזק שני השתתפות העובד ב50% נזק שלישי השתתפות העובד מלאה. (חובה) מאשר

4. שטיפומט -רכבי המועצה זכאים לשטיפה אחת בחודש, באחד ממתקני שטיפומט. (חובה) מאשר

5. דלק – תחנות דלק לתדלוק הן תפוז, מיקה, דלק, סונול, דור אלון. (חובה) מאשר

6. כביש 6 – לרכבי המועצה יש מנוי בכביש בלבד, השתתפות המועצה תיהיה עד סכום של 100 ₪ בחודש, מעבר לכך העובד ישלם את ההפרש. (חובה) מאשר

7. אין להכניס רכב למוסך ללא אישור כתוב ממחלקת תחבורה. (חובה) מאשר

8. אני מאשר להעביר את דוחות התעבורה שיתקבלו על רכב זה על שמי והם יהיו באחריותי. (חובה) מאשר

9. אין להעביר את הרכבים ללא אישור ממחלקת תחבורה. (חובה) מאשר

10. יש לשמור על ניקיון הרכב, אין לעשן ברככי המועצה. (חובה) מאשר

* רכבי בטחון ישובי – יציאה מהגזרה באישור מנהל אגף בטחון והחטיבה בלבד.

תאריך (חובה)

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

שתף את העמוד