טופס אינטייק מבוגרים

שאלון היכרות וחוזה טיפולי מבוגרים

אנו מודים לך על כך שנתת במרכז החוסן אמון, שנוכל לסייע לך בהתמודדות עם המצב הביטחוני, פנייתך אלינו, מראה כוחות, ורצון להתמודד עם המצב ולהתגבר עליו. 

לפני שהתהליך מתחיל, חשוב לנו שתדע\י על התהליך, השיקולים הנשקלים בהחלטותינו, הסיוע שאנו יכולים להעניק, והתהליך שנדרש ממך לצורך הצלחת התהליך הטיפולי.

הטיפול במרכז החוסן ניתן לתושבי עוטף עזה שנפגעו על רקע המצב הביטחוני. הטיפול הינו טיפול קצר מועד וממוקד טראומה על רקע המצב הביטחוני.

השאלון המלא, יחד עם סיכום הפגישה עם המראיין\ת , יסייע למרכז החוסן לבחון - להעמיק את ההיכרות עמך, לבחון האם מקור הסימפטומים שהנך חווה הנו תוצאה של המצב הביטחוני ולתכנן את הטיפול באופן המתאים ביותר. בסיום הטיפול יינתן טופס דומה במטרה לבחון האם הטיפול הועיל.

במרכז החוסן עובדים מטפלים בעלי ניסיון עשיר בסיוע לאנשים שנפגעו כתוצאה מהמצב הביטחוני, הטיפול במרכז החוסן יעיל בעיקר עבור הפחתת הסימפטומים שנובעים מהמצב הביטחוני, וחיזוק משאבי ההתמודדות להמשך התמודדות עם המצב הביטחוני. לכן, מלאו את השאלון, קרוב ככל הניתן לאמת כפי שאתם חשים אותה.  ואנו נעשה את המיטב להפנות אותך לטיפול הנכון ביותר כפי שאנו מבינים.

במידה ומרכז החוסן ימצא כי אנו יכולים לסייע לך, בתוך שבועיים יצור איתך קשר מטפל לקביעת תחילת תהליך טיפולי. בשלב הראשון ייקבעו 12 פגישות טיפוליות.

התהליך הטיפולי מטבעו הוא תהליכי, ולכן הוא דורש רציפות, והגעה בזמן לטיפולים. במידה ותבקש\י לדחות פגישה, הודע\י לפחות 24 שעות מראש למטפל, ולא יותר מפעמיים במהלך התהליך הטיפולי.

לאחר הפגישה השמינית, המטפל והינך, תקיימו הערכה משותפת, לבחון האם הטיפול אכן מתקדם וניתן להסתפק ב12 פגישות, או האם נדרשת הארכת הטיפול ל12 פגישות נוספות, או האם תדרש פנייה לביטוח הלאומי לצורך התחלת תהליך של הכרה כנפגע פעולות איבה, כדי לייצר רצף טיפולי מתמשך.

סודיות- מרכזי החוסן משקיעים מאמץ ומחשבה רבים לשמירה על הפרטיות והסודיות של הפונים למרכזי החוסן. פרטים על הטיפול ימסרו אך ורק בתאום אתך, למשל במקרה של פניה להכרה של ביטוח לאומי, או  כיו"ב.

 

בהצלחה!

צוות מרכז חוסן

076-5322041/2/4

 

הצהרת הסכמה

 

*השאלון רשום בלשון זכר אך מכוון לשני המינים ו/או עבור ילדך במידה והפניה היא עבור ילד. 

7. כתובת מגורים

16. פרטים על המשפחה:

בן / בת הזוג-

לפניך רשימת תסמינים היכולים להופיע אצל ילדים עם הפרעות חרדה או הפרעות המקושרות לטראומה.

נא לסמן את חומרת כל סימפטום במהלך החודש האחרון לפי הסולם הבא:

0. כלל לא מופיע
1. מופיע במידה פחותה
2. מופיע במידה בינונית (מדי פעם)
3. במידה רבה (רוב הזמן)
4. במידה רבה מאד (כל הזמן)

PCL:

נא לדרג לפי הסולם הבא:

0. בכלל לא
1. מעט
2. במידה מסוימת
3. במידה רבה
4. במידה רבה מאד

בחודש האחרון, באיזו מידה הפריעו לך הדברים הבאים?

אנו מודים לך על מילוי השאלון.

תשובותיך הכנות והישירות על המגוון הארוך של השאלות והנושאים שעלו בשאלון יסייעו לנו במתן הטיפול הטוב ביותר.

בבקשה לטיפול על רקע המצב הביטחוני בנוהל חרדה של ביטוח לאומי.

אפשר לצרף כאן חומר רלוונטי נוסף: 

הריני לאשר בזאת לגורמים המטפלים:

לעמוד בקשר ולהעביר מידע אודות התפתחות הטיפול וצרכים.