1
הצהרת הסכמה
2
שאלון דמוגרפי
3
פניה למרכז
4
אירוע טראומטי ספציפי
5
אבחון תסמינים של חרדה / טראומה
6
בקשה לטיפול
7
ויתור סודיות פנימי

שאלון היכרות וחוזה טיפולי מבוגר\ת

אנו מודים לך על כך שנתת במרכז החוסן אמון, שנוכל לסייע לך בהתמודדות עם המצב הביטחוני, פנייתך אלינו, מראה כוחות, ורצון להתמודד עם המצב ולהתגבר עליו. 

לפני שהתהליך מתחיל, חשוב לנו שתדע\י על התהליך, השיקולים הנשקלים בהחלטותינו, הסיוע שאנו יכולים להעניק, והתהליך שנדרש ממך לצורך הצלחת התהליך הטיפולי.

הטיפול במרכז החוסן ניתן לתושבי עוטף עזה שנפגעו על רקע המצב הביטחוני. הטיפול הינו טיפול קצר מועד וממוקד טראומה על רקע המצב הביטחוני.

השאלון המלא, יחד עם סיכום הפגישה עם המראיין\ת , יסייע למרכז החוסן לבחון - להעמיק את ההיכרות עמך, לבחון האם מקור הסימפטומים שהנך חווה הנו תוצאה של המצב הביטחוני ולתכנן את הטיפול באופן המתאים ביותר. בסיום הטיפול יינתן טופס דומה במטרה לבחון האם הטיפול הועיל.

במרכז החוסן עובדים מטפלים בעלי ניסיון עשיר בסיוע לאנשים שנפגעו כתוצאה מהמצב הביטחוני, הטיפול במרכז החוסן יעיל רק עבור הפחתת הסימפטומים שנובעים מהמצב הביטחוני, וחיזוק משאבי ההתמודדות להמשך התמודדות עם המצב הביטחוני. לכן, מלאו את השאלון, קרוב ככל הניתן לאמת כפי שאתם חשים אותה.  ואנו נעשה את המיטב להפנות אותך לטיפול הנכון ביותר כפי שאנו מבינים.

במידה ומרכז החוסן ימצא כי אנו יכולים לסייע לך, בתוך שבועיים יצור איתך קשר מטפל לקביעת תחילת תהליך טיפולי. בשלב הראשון ייקבעו 12 פגישות טיפוליות.

התהליך הטיפולי מטבעו הוא תהליכי, ולכן הוא דורש רציפות, והגעה בזמן לטיפולים. במידה ותבקש\י לדחות פגישה, הודע\י לפחות 24 שעות מראש למטפל, ולא יותר מפעמיים במהלך התהליך הטיפולי.

לאחר הפגישה השמינית, המטפל והינך, תקיימו הערכה משותפת, לבחון האם הטיפול אכן מתקדם וניתן להסתפק ב12 פגישות, או האם נדרשת הארכת הטיפול ל12 פגישות נוספות, או האם תדרש פנייה לביטוח הלאומי לצורך התחלת תהליך של הכרה כנפגע פעולות איבה, כדי לייצר רצף טיפולי מתמשך.

סודיות- מרכזי החוסן משקיעים מאמץ ומחשבה רבים לשמירה על הפרטיות והסודיות של הפונים למרכזי החוסן. פרטים על הטיפול ימסרו אך ורק בתאום אתך, למשל במקרה של פניה להכרה של ביטוח לאומי, או  כיו"ב.

מחקר- בנוסף, אנו פונים אליך בבקשה לקבל את הסכמתך כי השאלון ישמש את מרכז החוסן גם למחקר מקיף הכולל את כל הפונים למרכזי החוסן בעוטף עזה. מטרת המחקר היא לשפר את עבודת מרכזי החוסן במתן טיפול מותאם ויעיל ככל הניתן לתושבי האזור. הפרטים המזהים - שמות ומספרי תעודת זהות - אינם מועברים לעורכי המחקר וידועים למטפל האישי בלבד. אם וכאשר יפורסם מידע על המחקר הוא לא יאפשר לזהות את המשתתפים.

אנשי קשר ושאלות- המחקר מנוהל על ידי הקואליציה הישראלית לטראומה. אתה מוזמן לפנות אלינו בכל שאלה במייל  info@itc-office.org.il או בטלפון  02-6722618 (יונתן ).

הצהרת הסכמה

אנא סמן (חובה) שדה חובה

Browser not supported

 

אנא סמן

Browser not supported

*השאלון רשום בלשון זכר אך מכוון לשני המינים ו/או עבור ילדך במידה והפניה היא עבור ילד. 

מין (חובה) שדה חובה

7. כתובת מגורים

10. קבוצת גיל (חובה) שדה חובה

13. אנשי קשר נוספים (חובה) שדה חובה
שם איש קשרטלפון איש קשרקרבהת"ז

17. פרטים על המשפחה:

בן / בת הזוג-

מצב משפחתי של ההורים (חובה) שדה חובה

ילדים (חובה) שדה חובה
שםגילעיסוק (תלמיד באיזו כיתה / חייל / סטודנט / תעסוקה אחרת)גר בבית כן/לא?הערות

1. האם הגשת בקשה להכרה על ידי ביטוח לאומי (חובה) שדה חובה

מה הסטאטוס?

2. איך היית מגדיר/ה את מצב הבריאות הכללי שלך ביחס לבני גילך (חובה) שדה חובה

3. האם היית בטיפול בעבר באחד או יותר מהגורמים הבאים? (חובה) שדה חובה

4. האם מישהו מבני המשפחה טופל בעבר? (חובה) שדה חובה

5. האם את/ה סובל/ת ממחלה כרונית, נכות או פציעה המגבילים בתפקוד היום יומי? (חובה) שדה חובה

6. האם את/ה נוטל/ת תרופות באופן קבוע? (חובה) שדה חובה

8. עד כמה הבעיה שבגללה פנית לטיפול גורמת לך מצוקה כיום (חובה) שדה חובה

9. האם חווית במהלך החיים אירועים טראומטיים שאינם קשורים למצב הביטחוני? (חובה) שדה חובה

10. האם יש אבחנה למצבך? (חובה) שדה חובה

11. האם את/ה נוטל/ת תרופות פסיכיאטריות? (חובה) שדה חובה

12. עד כמה את/ה מאמין/ה שהטיפול הזה יעזור לשפר את הבעיה בעקבותיה הגעת לטיפול? (חובה) שדה חובה

13. נסי/ה להעריך- מהי רמת החרדה / המצוקה שלך כיום (חובה) שדה חובה

14. איזה ציון היית נותן/ת לחיים שלך כיום? (חובה) שדה חובה

15. איך היית מגדיר/ה את התגובה שלך עם השמע אזעקת "צבע אדום"? דרג/י את עוצמת התגובה (חובה) שדה חובה

16. האם קיים אירוע טראומטי משמעותי שקשור במצב הביטחוני? (חובה) שדה חובה

לפניך רשימת תסמינים היכולים להופיע אצל ילדים עם הפרעות חרדה או הפרעות המקושרות לטראומה.

נא לסמן את חומרת כל סימפטום במהלך החודש האחרון לפי הסולם הבא:

  1. כלל לא מופיע
  2. מופיע במידה פחותה
  3. מופיע במידה בינונית (מדי פעם)
  4. במידה רבה (רוב הזמן)
  5. במידה רבה מאד (כל הזמן)

עיסוק יתר במצב הביטחוני (חובה) שדה חובה

התנהגות של חוסר משמעת / חוסר גבולות (חובה) שדה חובה

התפרצויות כעס/זעם (חובה) שדה חובה

ירידה בתפקוד מקצועי (חובה) שדה חובה

הסתגרות חברתית (חובה) שדה חובה

התנהגות המנעותית (שינוי בדפוסי חיים קודמים) (חובה) שדה חובה

הפרעות בשינה (קושי להירדם, ביעותי לילה, יקיצה מוקדמת) (חובה) שדה חובה

שינויים קיצוניים בהרגלי אכילה (יותר מדי – פחות מדי) (חובה) שדה חובה

תחושת דריכות (חובה) שדה חובה

רגישות לרעשים (חובה) שדה חובה

מתח / חרדה או פחד (חובה) שדה חובה

קשיים בריכוז (חובה) שדה חובה

מחשבות שליליות ו/או קטסטרופליות (חובה) שדה חובה

אגרסיביות ו/או אלימות (חובה) שדה חובה

שימוש בסמים כדי להקטין סבל (חובה) שדה חובה

שימוש באלכוהול כדי להקטין סבל (חובה) שדה חובה

לקיחת סיכונים (חובה) שדה חובה

פגיעה בתפקוד בעבודה (חובה) שדה חובה

פגיעה בתפקודים מיניים (חובה) שדה חובה

קושי ביחסים עם בן/בת זוג (חובה) שדה חובה

תסמינים גופניים (כאבים ו/או רגישויות לא מוסברות) (חובה) שדה חובה

תחושה של דיכאון (חובה) שדה חובה

 

 

PCL:

נא לדרג לפי הסולם הבא:

  1. בכלל לא
  2. מעט
  3. במידה מסוימת
  4. במידה רבה
  5. במידה רבה מאד

בחודש האחרון, באיזו מידה הפריעו לך הדברים הבאים?

זיכרונות מטרידים ובלתי רצויים מהחוויה המלחיצה המופיעים שוב ושוב (חובה) שדה חובה

חלומות מטרידים על החוויה המלחיצה המופיעים שוב ושוב (חובה) שדה חובה

הרגשה פתאומית או התנהגות כאילו החוויה המלחיצה מתרחשת שוב (כאילו שאתה ממש שוב שם, חי אותה מחדש.) (חובה) שדה חובה

אתה חש מאוד נסער כאשר משהו מזכיר לך את החוויה המלחיצה (חובה) שדה חובה

יש לך תגובה גופנית חזקה כשמשהו מזכיר לך את החוויה המלחיצה (לדוגמה, דופק מהיר, קושי לנשום, הזעה.) (חובה) שדה חובה

הימנעות מזיכרונות, מחשבות או רגשות הקשורים לחוויה המלחיצה (חובה) שדה חובה

הימנעות מתזכורות חיצוניות של החוויה המלחיצה (לדוגמה, אנשים, מקומות, שיחות, פעולות, חפצים או מצבים.) (חובה) שדה חובה

קושי לזכור חלקים חשובים מהחוויה המלחיצה (חובה) שדה חובה

אמונות שליליות חזקות לגבי עצמך, אחרים או העולם (לדוגמה מחשבות כמו: אני רע, יש משהו ממש לא בסדר איתי, אי אפשר לסמוך על אף אחד, העולם מסוכן לחלוטין) (חובה) שדה חובה

אתה מאשים את עצמך או אחרים בחוויה המלחיצה או במה שקרה אחריה (חובה) שדה חובה

רגשות שליליים חזקים כמו פחד, אימה, כעס, אשמה או בושה (חובה) שדה חובה

אתה מגלה פחות עניין בדברים שבעבר היו מהנים עבורך (חובה) שדה חובה

אתה מרגיש מרוחק או מנותק מאנשים אחרים (חובה) שדה חובה

קושי לחוות רגשות חיוביים (למשל חוסר יכולת להרגיש שמחה או אהבה כלפי האנשים הקרובים אליך.) (חובה) שדה חובה

התנהגות רגזנית, התפרצויות זעם או התנהגות תוקפנית (חובה) שדה חובה

הסתכנות יתר או עשית דברים שעלולים לגרום לך נזק (חובה) שדה חובה

אתה דרוך, ערני במיוחד או מרגיש "על המשמר." (חובה) שדה חובה

אתה קופצני או נבהל בקלות (חובה) שדה חובה

קשיים בריכוז (חובה) שדה חובה

קושי להירדם או לישון בצורה רציפה (חובה) שדה חובה

אנו מודים לך על מילוי השאלון.

תשובותיך הכנות והישירות על המגוון הארוך של השאלות והנושאים שעלו בשאלון יסייעו לנו במתן הטיפול הטוב ביותר.

בבקשה לטיפול על רקע המצב הביטחוני בנוהל חרדה של ביטוח לאומי.

Browser not supported

הריני לאשר בזאת לגורמים המטפלים:

לעמוד בקשר ולהעביר מידע אודות התפתחות הטיפול וצרכים.

Browser not supported

Browser not supported