1
הצהרת הסכמה
2
שאלון דמוגרפי
3
פניה למרכז
4
אירוע טראומטי ספציפי
5
אבחון תסמינים של חרדה / טראומה
6
בקשה לטיפול
7
ויתור סודיות פנימי

שאלון היכרות וחוזה טיפולי מבוגר\ת

אנו מודים לך על כך שנתת במרכז החוסן אמון, שנוכל לסייע לך בהתמודדות עם המצב הביטחוני, פנייתך אלינו, מראה כוחות, ורצון להתמודד עם המצב ולהתגבר עליו. 

לפני שהתהליך מתחיל, חשוב לנו שתדע\י על התהליך, השיקולים הנשקלים בהחלטותינו, הסיוע שאנו יכולים להעניק, והתהליך שנדרש ממך לצורך הצלחת התהליך הטיפולי.

הטיפול במרכז החוסן ניתן לתושבי עוטף עזה שנפגעו על רקע המצב הביטחוני. הטיפול הינו טיפול קצר מועד וממוקד טראומה על רקע המצב הביטחוני.

השאלון המלא, יחד עם סיכום הפגישה עם המראיין\ת , יסייע למרכז החוסן לבחון - להעמיק את ההיכרות עמך, לבחון האם מקור הסימפטומים שהנך חווה הנו תוצאה של המצב הביטחוני ולתכנן את הטיפול באופן המתאים ביותר. בסיום הטיפול יינתן טופס דומה במטרה לבחון האם הטיפול הועיל.

במרכז החוסן עובדים מטפלים בעלי ניסיון עשיר בסיוע לאנשים שנפגעו כתוצאה מהמצב הביטחוני, הטיפול במרכז החוסן יעיל רק עבור הפחתת הסימפטומים שנובעים מהמצב הביטחוני, וחיזוק משאבי ההתמודדות להמשך התמודדות עם המצב הביטחוני. לכן, מלאו את השאלון, קרוב ככל הניתן לאמת כפי שאתם חשים אותה.  ואנו נעשה את המיטב להפנות אותך לטיפול הנכון ביותר כפי שאנו מבינים.

במידה ומרכז החוסן ימצא כי אנו יכולים לסייע לך, בתוך שבועיים יצור איתך קשר מטפל לקביעת תחילת תהליך טיפולי. בשלב הראשון ייקבעו 12 פגישות טיפוליות.

התהליך הטיפולי מטבעו הוא תהליכי, ולכן הוא דורש רציפות, והגעה בזמן לטיפולים. במידה ותבקש\י לדחות פגישה, הודע\י לפחות 24 שעות מראש למטפל, ולא יותר מפעמיים במהלך התהליך הטיפולי.

לאחר הפגישה השמינית, המטפל והינך, תקיימו הערכה משותפת, לבחון האם הטיפול אכן מתקדם וניתן להסתפק ב12 פגישות, או האם נדרשת הארכת הטיפול ל12 פגישות נוספות, או האם תדרש פנייה לביטוח הלאומי לצורך התחלת תהליך של הכרה כנפגע פעולות איבה, כדי לייצר רצף טיפולי מתמשך.

סודיות- מרכזי החוסן משקיעים מאמץ ומחשבה רבים לשמירה על הפרטיות והסודיות של הפונים למרכזי החוסן. פרטים על הטיפול ימסרו אך ורק בתאום אתך, למשל במקרה של פניה להכרה של ביטוח לאומי, או  כיו"ב.

מחקר- בנוסף, אנו פונים אליך בבקשה לקבל את הסכמתך כי השאלון ישמש את מרכז החוסן גם למחקר מקיף הכולל את כל הפונים למרכזי החוסן בעוטף עזה. מטרת המחקר היא לשפר את עבודת מרכזי החוסן במתן טיפול מותאם ויעיל ככל הניתן לתושבי האזור. הפרטים המזהים - שמות ומספרי תעודת זהות - אינם מועברים לעורכי המחקר וידועים למטפל האישי בלבד. אם וכאשר יפורסם מידע על המחקר הוא לא יאפשר לזהות את המשתתפים.

אנשי קשר ושאלות- המחקר מנוהל על ידי הקואליציה הישראלית לטראומה. אתה מוזמן לפנות אלינו בכל שאלה במייל  info@itc-office.org.il או בטלפון  02-6722618 (יונתן ).

הצהרת הסכמה

* שדה חובה

Browser not supported

 

Browser not supported

*השאלון רשום בלשון זכר אך מכוון לשני המינים ו/או עבור ילדך במידה והפניה היא עבור ילד. 

במידה והינך ממלא\ת עבור ילדך, אנא מלא\י על פי עדותו\ה

מין * שדה חובה

5. כתובת מגורים

 

 

10. אנשי קשר נוספים * שדה חובה
שם איש קשרטלפון איש קשרקרבהת"ז

11. מוסד חינוכי * שדה חובה

14. שאלון דמוגרפי:

אם:

מצב משפחתי של ההורים * שדה חובה

 

אב:

מצב משפחתי של ההורים * שדה חובה

אחים * שדה חובה

לפי סדר הלידה שלהם אנא ציינו בהערות - נישואים קודמים, ילדים מנישואים קודמים או כיו"ב

שםגילעיסוק (תלמיד באיזו כיתה / חייל / סטודנט / תעסוקה אחרת)גר בבית כן/לא?הערות

1. האם הגשת בקשה להכרה על ידי ביטוח לאומי * שדה חובה

מה הסטאטוס?

2. איך היית מגדיר/ה את מצב הבריאות הכללי שלך ביחס לבני גילך * שדה חובה

3. האם היית בטיפול בעבר באחד או יותר מהגורמים הבאים? * שדה חובה

4. האם מישהו מבני המשפחה טופל בעבר? * שדה חובה

5. האם את/ה סובל/ת ממחלה כרונית, נכות או פציעה המגבילים בתפקוד היום יומי? * שדה חובה

6. האם את/ה נוטל/ת תרופות באופן קבוע? * שדה חובה

8. עד כמה הבעיה שבגללה פנית לטיפול גורמת לך מצוקה כיום * שדה חובה

9. האם חווית במהלך החיים אירועים טראומטיים שאינם קשורים למצב הביטחוני? * שדה חובה

10. האם יש אבחנה למצבך? * שדה חובה

11. האם את/ה נוטל/ת תרופות פסיכיאטריות? * שדה חובה

12. עד כמה את/ה מאמין/ה שהטיפול הזה יעזור לשפר את הבעיה בעקבותיה הגעת לטיפול? * שדה חובה

13. נסי/ה להעריך- מהי רמת החרדה / המצוקה שלך כיום * שדה חובה

14. איזה ציון היית נותן/ת לחיים שלך כיום? * שדה חובה

15. איך היית מגדיר/ה את התגובה שלך עם השמע אזעקת "צבע אדום"? דרג/י את עוצמת התגובה * שדה חובה

16. האם קיים אירוע טראומטי משמעותי שקשור במצב הביטחוני? * שדה חובה

לפניך רשימת תסמינים היכולים להופיע אצל ילדים עם הפרעות חרדה או הפרעות המקושרות לטראומה.

נא לסמן את חומרת כל סימפטום במהלך החודש האחרון לפי הסולם הבא:

  1. כלל לא מופיע
  2. מופיע במידה פחותה
  3. מופיע במידה בינונית (מדי פעם)
  4. במידה רבה (רוב הזמן)
  5. במידה רבה מאד (כל הזמן)

פחד מחושך * שדה חובה

שינה עם הורים * שדה חובה

מקלחת בנוכחות ההורים * שדה חובה

הופעה של טיקים * שדה חובה

קושי במשחק והנאה * שדה חובה

יציאה מהבית רק בליווי * שדה חובה

עיסוק יתר במצב הביטחוני * שדה חובה

התנהגות של חוסר משמעת / חוסר גבולות * שדה חובה

התפרצויות כעס/זעם * שדה חובה

ירידה בתפקוד אקדמי (בית הספר) * שדה חובה

הסתגרות חברתית * שדה חובה

התנהגות המנעותית (שינוי בדפוסי חיים קודמים) * שדה חובה

הפרעות בשינה (קושי להירדם, ביעותי לילה, יקיצה מוקדמת) * שדה חובה

שינויים קיצוניים בהרגלי אכילה (יותר מדי – פחות מדי) * שדה חובה

תחושת דריכות * שדה חובה

רגישות לרעשים * שדה חובה

מתח / חרדה או פחד * שדה חובה

קשיים בריכוז * שדה חובה

מחשבות שליליות ו/או קטסטרופליות * שדה חובה

אגרסיביות ו/או אלימות * שדה חובה

 

לאנשים אשר חיים במצב ביטחוני קשה יש הרבה סוגים של רגשות ותחושות. עד כמה התחושות הבאות מתאימות להרגשה של בנך/בתך בחודש האחרון:

נא לדרג לפי הסולם הבא:

  1. בכלל לא
  2. מעט
  3. במידה מסוימת
  4. במידה רבה
  5. במידה רבה מאד

בחודש האחרון, באיזו מידה הפריעו לך הדברים הבאים?

זיכרונות מטרידים ובלתי רצויים מהחוויה המלחיצה המופיעים שוב ושוב * שדה חובה

חלומות מטרידים על החוויה המלחיצה המופיעים שוב ושוב * שדה חובה

הרגשה פתאומית או התנהגות כאילו החוויה המלחיצה מתרחשת שוב (כאילו שאתה ממש שוב שם, חי אותה מחדש.) * שדה חובה

אתה חש מאוד נסער כאשר משהו מזכיר לך את החוויה המלחיצה * שדה חובה

יש לך תגובה גופנית חזקה כשמשהו מזכיר לך את החוויה המלחיצה (לדוגמה, דופק מהיר, קושי לנשום, הזעה.) * שדה חובה

הימנעות מזיכרונות, מחשבות או רגשות הקשורים לחוויה המלחיצה * שדה חובה

הימנעות מתזכורות חיצוניות של החוויה המלחיצה (לדוגמה, אנשים, מקומות, שיחות, פעולות, חפצים או מצבים.) * שדה חובה

קושי לזכור חלקים חשובים מהחוויה המלחיצה * שדה חובה

אמונות שליליות חזקות לגבי עצמך, אחרים או העולם (לדוגמה מחשבות כמו: אני רע, יש משהו ממש לא בסדר איתי, אי אפשר לסמוך על אף אחד, העולם מסוכן לחלוטין * שדה חובה

אתה מאשים את עצמך או אחרים בחוויה המלחיצה או במה שקרה אחריה * שדה חובה

רגשות שליליים חזקים כמו פחד, אימה, כעס, אשמה או בושה * שדה חובה

אתה מגלה פחות עניין בדברים שבעבר היו מהנים עבורך * שדה חובה

אתה מרגיש מרוחק או מנותק מאנשים אחרים * שדה חובה

קושי לחוות רגשות חיוביים (למשל חוסר יכולת להרגיש שמחה או אהבה כלפי האנשים הקרובים אליך.) * שדה חובה

התנהגות רגזנית, התפרצויות זעם או התנהגות תוקפנית * שדה חובה

הסתכנות יתר או עשית דברים שעלולים לגרום לך נזק * שדה חובה

אתה דרוך, ערני במיוחד או מרגיש "על המשמר." * שדה חובה

אתה קופצני או נבהל בקלות * שדה חובה

קשיים בריכוז * שדה חובה

קושי להירדם או לישון בצורה רציפה * שדה חובה

אנו מודים לך על מילוי השאלון.

תשובותיך הכנות והישירות על המגוון הארוך של השאלות והנושאים שעלו בשאלון יסייעו לנו במתן הטיפול הטוב ביותר.

בבקשה לטיפול על רקע המצב הביטחוני בנוהל חרדה של ביטוח לאומי.

Browser not supported

הריני לאשר בזאת לגורמים המטפלים:

לעמוד בקשר ולהעביר מידע אודות התפתחות הטיפול וצרכים.

Browser not supported

Browser not supported